Sık sorulmayan bir soru...

METİN MÜNİR

Sık sorulması gereken ama hemen hemen hiç sorulmayan sorulardan biri şudur:

Neden bakanlıkların ve diğer devlet kuruluşlarının internet sitelerinde halkın merak ettiği sorulara cevap verebilecek hemen hemen hiç bilgi yok?

Sağlık Bakanlığı’nın sitesindeki Sık Sorulan’ları tıkladığınızda karşınıza bir tek kelime çıkıyor: Prosedürler...

Bunu tıkladığınızda birtakım ürünlerle ilgili ithalat ve izin prosedürleri başlıklarını görüyorsunuz.

Sitede geçen cuma günü yapılan kolesterol ilaçları açıklaması bile yok.

Bakanlık son günlerde yoğun olarak tartışılan bu konuyu görüşmek üzere “uzman bilim adamlarından teşekkül” eden bir komisyon toplamıştı. Nedense, alınan kararı sitesine koymaya üşendi.

Aslında koysa da halkın işine yaramayacaktı. Çünkü, açıklama, halka değil endüstriye ve tıp âlemine yönelikti. Ve mesajı, özetle şu idi: Aynen devam.

Açıklama “Bilinen kalp ve damar hastalığı olmayan fakat kolesterol yüksekliği bulunan kişilerde kolesterol ilaçlarının nasıl kullanılacağı, kılavuzlarında açıkça belirtilmiştir” diyor.

Hangi kılavuzlarda ve bu kılavuzlar ne öneriyor? Nasıl kullanılacak bu ilaçlar?

Bu soruların cevabı nerede? Yok. Oysa olması lazım. Çünkü kolesterol ilacı kullananların dörtte üçü kalp ve damar hastası olmayanlardır. Ve tartışma bunların etrafında dönmektedir. 30-80 yaş arası kalp hastalarının kolesterol düşürücü ilaç almasına pek karşı çıkan yok.

Hasta olmayanların kolesterol hapı olmasının önemli ekonomik sonuçları da var. Devlet en büyük ilaç satın alıcısıdır ve kolesterol ağının büyütülmesinin faturasını o ödeyecektir. Açıklamanın bu boyutu ilaç şirketlerini mutlu edecektir.

Açıklama bir de kolesterol ilacıyla “...tedavi kararını ancak hastayı tanıyan ve sağlık durumunu bilen hekimlerimiz verebilirler” diyor.

Bu hükümetin pederşahi felsefesine uygundur ama modern tıbba ters düşmektedir. Hekimler hastaya (eğer kolesterolü yüksek kişiye hasta denebilirse) ilacın fayda ve zararlarını anlatmalı. Tavsiyede bulunmalı. Ama nihai kararı hasta ile beraber almalı hatta kararı ona bırakmalıdır. Çünkü: Kolesterolü yüksek olup da kalp ve damar hastası olmayanların sürekli kolesterol ilacı almaları ileride oluşabilecek hastalıkları önlemeyebilir. Bu konudaki bilimsel veriler kesin değildir. Tartışmalıdır.

Türkiye’de halkın sağlık konusunda aklının karışık olması normaldir. Çünkü bu karışıklığı yatıştıracak kuruluşlar yok. Ne bakanlık, ne tıp meslek dernekleri halka kolay, anlaşılabilir, tarafsız, sağlıklı bilgi vermiyor.

ABD’de ve Avrupa Birliği’nde sağlık konusunda aklınıza gelebilecek her konuda bilgi edinebileceğiniz güvenli kamu kuruluşları var. Bu tür bilgi kaynakları önemlidir çünkü herkes biraz kendi doktoru olmak zorundadır.

Bizde sağlıklı bilgi boşluğunu doldurmak kolay olmayacak çünkü kuruluşlarımızda halka bu tür bilgileri vermek için ne bir eğilim var ne de bilgi birikimi.

Ne de bu tür bilgilerin yayılmasından hoşlanmayan uluslararası ilaç şirketlerinin etkisine karşı direnç.

Hamilelere antidepresan skandalı

METİN MÜNİR

Geçenlerde televizyonda, çoğu psikiyatrist bir panelin antidepresan ilaç kullanımı konusundaki tartışmasını izledim.

Akıllara durgunluk veren birçok iddia duydum. Bunların arasında en korkuncu şuydu:

“Antidepresanlar hamilelikte en güvenilir ilaçlardan biridir.”

Bu, herhalde, antidepresanlarla ilgili söylenebilecek en yanlış şeylerden biridir.

Çünkü:

Hamilelikte alınan antidepresanların bebeklerde tehlikeli sağlık sorunları doğurabileceği tartışmasız bir gerçektir.

Önce, İngiliz Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü’nün (NICE) bu konuda söylediklerine kulak verelim. Konusunda dünyanın en saygın örgütlerinden biri olduğu için NICE’ı seçtim.

NICE, hamilelere, antidepresan kullanımının “riskleri konusunda birçok bilinmezin bulunduğunun” söylenmesini talep ediyor.

“Antidepresanların ne kadar emniyetli oldukları konusunun iyi anlaşılamamış olduğunun akılda tutulması gerektiğini” belirtiyor.

Hamilelikte antidepresan almanın bebeklerde sağlık sorunlarına yol açabileceğine uyarıyor. Bazı ilaçların bebeklerde beyin kanamasına neden olacak kadar zararlı olduğunu bildiriyor. Diğer risklerin de ne olabileceğini sıralıyor. (http://guidance.nice.org.uk/CG45/NICEGuidance/pdf/English)

Dünyanın iyi hastaneleri arasında kabul edilen Mayo Clinic, sitesinde “Gebelik sırasında antidepresan almak bebekte sağlık sorunları yaratabilir” uyarısında bulunuyor.

Teker teker antidepresan ilaçlarının adını veriyor ve bunların her birinin bebekte hangi hastalıklara yol açabileceğini listeliyor. Bebekte kalp bozukluğu dahil birçok ciddi araza yol açabilecek Paroxetine (Paxil) adlı ilacın gebelikte alınmamasını tavsiye ediyor. (http://www.mayoclinic.com/health/antidepressants/DN00007)

Uyarı bayrağını çekenlerden bir başkası Amerikan Gıda ve İlaç Ajansı FDA.

FDA’ye göre, hamileliğin üçüncü yarısının son bölümlerinde alınan bazı antidepresan ilaçlar yeni doğan çocuklarda “ciddi sağlık sorunlarına” yol açabilir. Bunlar arasında solunum, uyku ve beslenme problemleri, bir tür şeker hastalığı ve diğer komplikasyonlar var.

Bütün bunlar ağır depresyon hastası olan kadınların hamile olmaması veya hamilelik esnasında depresyon ilacı almaması gerektiği anlamına gelmiyor. Bu kadınların konuyu iyi bir doktorla konuşması gerektiği anlamına geliyor.

Antidepresan ilaçların verebileceği zarar eşit değildir. Bazılarının kesinlikle kullanılmaması gerekir.

Diğerleri, daha hafif olduğu için zorunlu hallerde, doktor gözetiminde kullanılabilir.

Hem NICE hem de Mayo Clinic’in verdiği bilgilerden çıkan sonuç budur.

“Antidepresan ilacı kullananların (yan etkiler konusunda) müsterih olması gerekir” tespiti bahsettiğim televizyon programında dillendirilen bir başka akıl almaz yanlıştır.

Depresyona karşı kullanılan ilaçlarının uzun vadeli etkilerinin ne olabileceği meçhuldür. Bu ilaçlarının hepsinin, ağır olabilecek yan etkileri vardır.

Antidepresan ilaç kullananlara, yan etkileri konusunda müsterih olun demek, idam mangasının önünde duran adama “müsterih ol, kurşun mideni bozmayacak” demeye benzer.

Bu kadar yanlış ve tehlikeli önerileri popüler bir televizyon programında yapabilecek akademisyenler olması büyük bir şanssızlıktır.

Psikiyatride hastalık tacirliği

METİN MÜNİR

Psikiyatrinin kutsal kitabı Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından hazırlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı’dır.

Kısa adı DSM olan bu kitap, hangi hallerin ruh ve akıl hastalığı olduğunu, nelere bakılarak teşhis edileceklerini yazar.

Türk psikiyatristleri kitabın Türkçe tercümesini kullanıyor.

Bu kitabın sorunu bilimden çok edebiyat olmasıdır.

Akıl ve ruh hastalıklarının neden meydana geldiği, neredeyse bir yüzyıldır yapılan binlerce bilimsel araştırmaya rağmen, kesinlikle bilinmemektedir.

“Hastalık denildiğinde herkesin aklına açık biyolojik temeli olan belirtiler yekunu gelir” diye yazıyor Amerikan Psikiyatrist Daniel Carlat “Unhinged” adlı yeni kitabında. “Psikiyatrik hastalıklarda durum benzer ama değişiktir. Belirtiler yekunu vardır ama açık bir biyolojik neden yoktur.”

Bu hastalıkları tespit edecek nörobiyolojik veya herhangi başka bir test de yoktur. Bu eksiklik tıbbın diğer dalları ile psikiyatri arasındaki en büyük farktır.

DSM Amerikan Psikiyatri Derneği’nin bu farkı ortadan kaldırma gayretidir. Ama bu başarısızdır çünkü bilime değil komite kararlarına dayanıyor.

Dernek değişik komiteler kurmakta, bunlar da neyin hastalık olduğunu, nasıl tanınacağını oylama yöntemi ile tespit etmektedir. Ve her toplandıklarında hastalık sayısını artırmaktadır.

DSM Bir 1952’de yayımlandığında ihtiva ettiği akıl bozukluğu sayısı 130 idi. DSM İki, 1968’de, (homoseksüelliği de içine alarak) sayıyı 182’ye çıkardı. Sayı 1980’de 265’e, 2000’de 365’e çıktı.

Bu işin o kadar da ciddi yapıldığını sanmayın. Carlat bu komitelerde çalışmış birine depresyon tanısı koymak için neden beş kriter tespit edilmiş olduğunu sormuş.

“Neden beş de dört değil? Veya altı?” Cevap: “Dört sanki yetersizmiş gibi geldi. Altı ise biraz fazla olacaktı.”

Geçtiğimiz 60 yılda başka hiçbir hastalık kategorisinde psikiyatrideki kadar artış olmadı. DSM’de neredeyse herkes için bir hastalık var.

Ama psikiyatrik hastalıklardaki bu artışın arkasında eşit derecede büyük bilimsel bir ilerleme yoktur.

“Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı bir durumu tanımlar. Ama bu tanım bir tasvirdir, nerdeyse hikâye tarzında edebiyattır, sağlam bilim değildir” diyor İngiliz doktor Des Spence (BMJ 2011;343:d7244)

Buna paralel en beter bir gelişme hastaların çevrelerinden ve hayat hikâyelerinden soyutlanarak neredeyse tamamen ilaçla tedavi edilir hale sokulmalarıdır. Var olmanın gerçekleri ilaçla tedavi hastalık yapıldı.

Bu değişimde ilaç endüstrinin ve psikiyatrinin bu endüstri ile sıkı fıkı ilişki içinde olmasının büyük rolü var. Bütün tıp dalları içinde psikiyatri ilaç endüstrisi ile en yakın ilişki içinde olanıdır.

DSM’leri hazırlayanların hemen hemen hepsi şu veya bu nam altında ilaç endüstrisinden büyük paralar alıyor.

Bu ilişkiler psikiyatriyi “hastalık tacirliği” ithamlarına maruz bırakıyor. Hastalık tacirliği ilaç pazarını büyütmek amacıyla hastalıkların tanımını genişletmek, ilaç tellallığı yapmaktır.

Yiğit Bulut’un geçen akşamki programında bir psikiyatristin, yüzünde tebessüm, “(antidepresan) kullananların müsterih olması gerekir” diyebilmesini belki bu tellallık çerçevesinde anlamak gerek.

Bakanlık kolesterolde hiperaktif (Hiperativitede yavaş)

METİN MÜNİR

Sağlık Bakanlığı çocuklara dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu için verilen tartışmalı ilaçları görüşmek için bir alt komisyon kurdu.

Aradan üç aydan fazla zaman geçti. Hâlâ ortada bir karar yok.

Ama kolesterol düşürücü ilaçlar için kurduğu komisyon bir günde toplandı ve karar aldı.

Toplantı geçen pazartesi günü yapıldı. O gün akşam olduğunda eczacılık genel müdürü, cebinde hazırlanan açıklama, bakanı görmeye gidiyordu.

Birincideki yavaşlıkla ikincideki süratin nedenini, bence, rant ve lobicilikte aramak lazım.

Geçen sene 1,8 milyon kutuya yakın kolesterol ve trigliserid düzenleyici ilaç satıldı. Pazar büyüklüğü 300 milyon dolar civarında idi.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun tedavisindeki ilaç pazarı nispeten daha küçüktür: 2010’da 610 bin kutu, 18 milyon dolar.

Rakamları karşılaştırınca, uluslararası ilaç şirketlerinin ve destekledikleri yerli meslek kuruluşlarının hangi sahada daha fazla adale göstereceğini tahmin etmek zor değil.

Bakanlık ilaç konusu gündeme geldiğinde Bilim Kurulu’na başvuruyor. Bilim Kurulu’nun listesinde hemen hemen hepsi akademisyen 500 kişinin ismi var. Uzmanlık konusuna göre listeden isimler davet edilip komisyonlar kuruluyor.

Üyelerinin isimleri, kimin başkanlığında toplandıkları, eğer varsa toplantı kuralları, nelerin nasıl tartışıldığı, hatta aldığı kararlar kamuoyu için meçhul. Sağlık Bakanlığı sitesindeki arama motoruna “Bilim Kurulu” yazarsanız karşınıza hiçbir şey çıkmaz.

Bir amaca özel, geçici, toplantıları birkaç saat süren böyle ad hoc komitelerle sağlıklı karar almak zordur. Böyle kararları, malumun teyidinden başka bir şey olmaz.

Göreceksiniz, hem kolesterol hem de dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ilaçları konusunda açıklanacak kararlar eğer açıklanırlarsa ilaç lobisinin istediği şekilde olacak.

Tıp ve ilaçta doğru ile yanlışı birbirinden ayırt etmek sanıldığından çok zordur. Doktorlar dâhil, birçok kişinin doğru kabul ettiği birçok şeyin bilimsel kanıtı zayıftır.

Gene dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ilaçlarına döneceğim.

“Çocuklarda psikiyatrik ilaçların uzun dönem etkisinin ne olduğuna dair bilgimiz kıttır. Titreme, kemik hasarı, üretkenlikte zaaf, obesite ve kalp krizi, diyabet ve felç riskinde artış anti psikotik ilaçların yan etkilerinden bazılarıdır. Kalbe zarar verebilir, gelişimi engelleyebilir. Depresyon ilaçları çocuklarda intihar riskini artırabilir. 

Peki bu ilaçlar işe yarıyor mu? Yaradığına dair elimizde bulunan kanıtlar kıttır ve çoğunlukla cesaret kırıcıdır. 

Birçok hasta, yıllardır psikiyatrik ilaçların daha çok zarar verdiğini, doktorların sandığından az etkinliğe sahip olduğunu savunuyor. Gitgide artan oranda bu hastaların haklı olduğu görülüyor. Eğer psikiyatri rasyonel olduğu iddiasını sürdürmek istiyorsa, çocuklar dâhil hastaları sadece ilaçla uyuşturmaktan vazgeçmeli, seslerine de kulak vermeye başlamalıdır.”

Yukarıdaki alıntı, kelimesi kelimesine, dünyanın etkin bilimsel tıp dergisi Lancet’tendir (Başyazı, Yıl 2008, Sayı 1194).

Sadece bu, Sağlık Bakanlığı’nın, uluslararası ilaç şirketlerinin ve tıp loncalarının açtığı patikalarda yürümekten vazgeçmesi için yeterli bir uyarıdır.

Hiperaktivite konusunda Sağlık Bakanlığı’ndan medet ummayın

METİN MÜNİR

Üç ay kadar önce çocuklarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu konusunda bir dizi yazı yazdım.(*)

İlaç konusunda en sağlıklı istatistiklere sahip olan IMS’in verileri, Türkiye’de bu durumlar için reçete edilen ilaçlarda büyük artışlar olduğunu gösteriyordu. En popüler üç ilacın satışı, son üç yılda yüzde 51 artmış, geçen sene 610 bin kutuyu geçmişti.

Büyük bir olasılıkla, bunun nedeni, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun artmış olması değildi. Teşhisin artmış olması, tedavi yöntemleri arasında ilacın ön sıraya çıkması idi. İlaçların ağır yan etkileri vardı ve uzun dönem kullanımda ne gibi sonuçlara yol açabileceği bilinmiyordu.

Bu yazılar üzerine Sağlık Bakanlığı Eczacılık Genel Müdürlüğü durumu incelemek üzere bir alt komisyon kuracağını açıkladı.

Bugün size “Bu komisyondan bir şey beklemeyin” demek istiyorum. Nedeni basit: Komisyonda sadece psikiyatristler var.

Hastalık olduğu bile tartışmalı olan dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu için ilaçları reçete edenler psikiyatristlerdir. Bu ilaçların kullanımında son yıllarda meydana gelen rekor büyümeyi yaratan da psikiyatristlerdir. Bunun nedeni dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun beyindeki kimyevi dengesizliklerden kaynaklandığı, ilaçla tedavi edilebilir olduğu inancının Türk psikiyatri camiasında baskın olmasıdır.

Psikiyatristlerden kaynaklanan bir sorunun sadece psikiyatristlerden kurulu bir komisyon tarafından bertaraf edilemeyeceği açıktır.

Böyle bir komisyonun etkin olması için mensupları arasında eğitimci, sosyolog, pedagog, psikolog, ilaçsız tedavi uzmanları, ebeveyn temsilcilerinin de bulunması gerekir. Çünkü ancak birçok disiplinin bir araya gelmesiyle dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğuna çare bulunabilir.

Bu yöntem Sağlık Bakanlığı’na göre değil. Bakanlık, ruh ve akıl hastalıkları ve bunların ilaçla tedavisi konusunda, uluslararası ilaç şirketlerinden ve psikiyatristlerden farklı düşünmüyor. Onlar gibi, bu hastalıkların, diğer hastalıklar gibi ilaçla tedavisine inanıyor. Şeker hastaları için insülin ne ise dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu için Ritalin veya Concerta odur, diye düşünüyor.

Bu görüşün doğru olduğu tartışmalıdır.

Ruh ve akıl hastalıkları konusunda sayısız biyolojik ve genetik teori var. Bunların biyolojik kaynağını bulmak üzere sonsuz miktarda araştırma parası harcandı. Ama nerdeyse yüz yıldır bunu kanıtlayacak kesin bir bulgu elde edilemedi. Genlerin ruh ve akıl hastalıklarının meydana gelmesinde etkin olduğuna dair kanaat da yaygındır. Ama bu da kanıtlanmış değildir. Ünlü psikiyatrist Sir Michael Rutter’in sözleri ile genler “ne psikolojik özellikler ne de akıl hastalıkları konusunda” karar verici değildir.

Buna rağmen akıl hastalıklarının ilaçla tedavisi Türkiye dahil bütün dünyada standart bir hale geldi. Bu uluslararası ilaç şirketlerinin ve dünya psikiyatristlerini etkisi altında bulunduran Amerikan Psikiyatri Derneği’nin elbirliği ile ortak çıkarlarını korumak için medyana getirdiği bir pazarlama faaliyetinin sonucudur. Bilimin değil. Özellikle çocuklar konusunda sakıncalıdır. Çocuklara verilen ilaçların çoğu sadece yetişkinler için büyükler için yaratılmış ve büyükler üzerinde denemiştir.

Sağlık Bakanlığı çıkar gruplarının baskısıyla değil çağdaş düşüncelerin etkisiyle hareket etmelidir. Her konuda rant odaklı düşünmek, her şeyde ithalatçı olmak, her şeyi Batı’dan kopyalamak zorunda değiliz.

* Yazıların hepsi burada okunabilir:

http://dikkatsiz.blogspot.com/